Cenipa aponta 19 falhas da Voepass, pilotos e Anac em acidente em Vinhedo

Cenipa aponta 19 falhas da Voepass, pilotos e Anac em acidente em Vinhedo

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que a queda do ATR 72 da Voepass em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, foi resultado da combinação de 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que permitiram a degradação progressiva das condições de segurança da aeronave. O acidente matou 62 pessoas. A investigação revelou que a tragédia poderia ter sido evitada se falhas recorrentes tivessem sido tratadas a tempo.

Cultura de normalização de desvios na Voepass

Um dos principais achados da investigação foi a existência de uma "cultura organizacional de normalização de desvios" na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo. Segundo o Cenipa, havia prática recorrente de não registrar panes, realização de comunicações informais entre pilotos e mecânicos e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas.

O investigador do caso, tenente-coronel Mendes Fróes, afirmou durante a apresentação do relatório final, nesta quinta-feira (23), que "a cultura era não relatar panes para que as aeronaves pudessem voar no dia seguinte". Isso significa que problemas técnicos eram intencionalmente omitidos para evitar o cancelamento de voos.

Complacência dos pilotos

A comissão concluiu que a repetição frequente de alertas e avisos em voos anteriores gerou complacência entre pilotos da empresa, reduzindo a vigilância operacional diante de situações potencialmente críticas. Quando os alertas se tornam comuns, a tripulação tende a subestimá-los, um fenômeno conhecido como "dessensibilização".

Falhas no sistema de degelo ignoradas

A aeronave vinha registrando falhas recorrentes no sistema Airframe De-Icing, responsável pela remoção de gelo das superfícies da aeronave, em voos anteriores ao acidente. Segundo o Cenipa, os problemas não foram registrados formalmente no diário de bordo, o que impediu que a manutenção adotasse medidas corretivas adequadas.

Nos três voos anteriores ao acidente, houve sucessivos alertas e falhas relacionados ao sistema de degelo, além de registros de desempenho degradado da aeronave. Em pelo menos um dos voos, o sistema Stick Pusher, mecanismo de proteção contra estol, foi acionado 16 vezes. Nenhum desses eventos foi reportado formalmente.

Condições meteorológicas severas

Segundo o relatório, a aeronave operou em um ambiente com previsão de formação severa de gelo. A tripulação não reconheceu adequadamente a gravidade da condição enfrentada nem respondeu de forma apropriada aos alertas emitidos durante o voo. O Cenipa também apontou falhas de planejamento, julgamento de pilotagem, coordenação de cabine e processo decisório, incluindo a decisão de manter a operação no nível de voo.

Carga de trabalho excessiva na cabine

A comissão concluiu que a elevada carga de trabalho na cabine contribuiu para a perda de consciência situacional dos pilotos. O relatório cita os fenômenos conhecidos como "inattentional blindness" e "inattentional deafness", quando o excesso de estímulos faz com que profissionais deixem de perceber informações críticas para a operação.

Isso ajuda a explicar por que os pilotos não reagiram adequadamente aos alertas durante o voo. Em situações de sobrecarga, o cérebro humano filtra estímulos, e alarmes importantes podem ser ignorados.

Manutenção sem supervisão

A investigação também identificou casos de utilização de componentes com histórico conhecido de defeitos e situações de manutenção sem supervisão adequada. Peças problemáticas continuavam sendo usadas porque não havia controle rigoroso sobre seu estado.

O papel da Anac na tragédia

O Cenipa também avaliou a atuação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Embora a agência tenha identificado ao longo do tempo fragilidades nos controles de manutenção da empresa, liberações técnicas irregulares, danos em componentes do sistema de degelo e outros riscos operacionais, a comissão concluiu que essas condições latentes não foram devidamente incorporadas aos processos de gerenciamento de risco.

Segundo o relatório, a ausência de mecanismos mais eficazes de monitoramento e mitigação permitiu a continuidade das operações da companhia, mesmo diante da deterioração dos níveis de segurança operacional. A comissão afirmou ainda que as não conformidades identificadas pela Anac e a degradação das condições técnicas da empresa não foram suficientes para subsidiar decisões regulatórias capazes de interromper o avanço dos riscos à segurança operacional.

O que muda com a investigação

O relatório do Cenipa não tem poder de punir, mas serve como base para ações de órgãos reguladores e do Ministério Público. A Voepass pode enfrentar sanções administrativas e processos judiciais. A Anac, por sua vez, deve revisar seus mecanismos de fiscalização para evitar que situações semelhantes se repitam.

Para passageiros, a lição é clara: empresas aéreas com histórico de falhas de manutenção merecem atenção redobrada. A cultura de "deixar pra lá" na aviação pode custar vidas.

Perguntas Frequentes

O que é a cultura de normalização de desvios?

É quando uma empresa aceita falhas como parte da rotina, deixando de corrigi-las. No caso da Voepass, panes não eram registradas para que os voos não fossem cancelados.

Quantas falhas o Cenipa apontou?

Foram 19 fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que contribuíram para o acidente.

A Anac foi responsabilizada?

O Cenipa apontou que a Anac identificou fragilidades na Voepass, mas não as incorporou ao gerenciamento de risco, permitindo a continuidade das operações.

O que é o sistema Airframe De-Icing?

É o sistema responsável por remover gelo das superfícies da aeronave. No caso, ele apresentava falhas recorrentes que não foram registradas.

O que significa Stick Pusher?

É um mecanismo de proteção contra estol (perda de sustentação). Foi acionado 16 vezes em um voo anterior sem que o evento fosse reportado.

O que é "inattentional blindness"?

É a "cegueira por desatenção", quando o excesso de estímulos faz com que profissionais deixem de perceber informações críticas.